iv>
吸入抗膽堿藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品和噻托溴銨等,其舒張支氣管的作用比β2-受體激動(dòng)劑弱,起效也較慢,但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥,對(duì)老年人的療效不低于年輕人。本品與β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。
溴化異丙托品氣霧劑:常用劑量為20~40μg,每天3~4次;經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50~125μg,每天3~4次。
本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。
6、抗IgE治療
抗IgE單克隆抗體可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效Β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11~50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng),但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短,其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。
7、變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)
通過皮下或舌下含服給予常見吸入變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性,適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。有證據(jù)顯示,該治療方法可減少常用哮喘藥物(包括激素類藥物)的劑量,改善哮喘癥狀,降低氣道高反應(yīng)性,降低過敏性鼻炎患者未來(lái)發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性,減少未來(lái)新的過敏原種類,遠(yuǎn)期效果可節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。
哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下、在有資質(zhì)的醫(yī)療單位進(jìn)行。
長(zhǎng)期治療方案的確定
醫(yī)生為哮喘患者制定治療方案時(shí),應(yīng)以病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ),根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性,也要考慮患者的實(shí)際狀況,如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃,定期隨訪、監(jiān)測(cè),改善患者的依從性,并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí),見圖。
根據(jù)哮喘患者病情控制分級(jí)指定治療方案
對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案,哮喘患者癥狀明顯,應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物,以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí),可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。
如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制,治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。
當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后,治療方案可考慮謹(jǐn)慎地進(jìn)行降級(jí)治療,如減少藥物種類、劑量等。
急性發(fā)作的處理
對(duì)于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者,需要給予高度重視,這些患者應(yīng)當(dāng)盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。高危患者包括:(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史;(2)在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚩醇痹\;(3)正在使用或最近剛剛停用口服激素;(4)目前未使用吸入激素;(5)過分依賴速效β2-受體激動(dòng)劑(6)有心理疾病或社會(huì)心理問題,包括使用鎮(zhèn)靜劑;(6)有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。
輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2-受體激動(dòng)劑,在第1小時(shí)每20分鐘吸入2~4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng),輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4 h時(shí)2~4噴,中度急性發(fā)作每1~2 h時(shí)6~10噴。聯(lián)合使用β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA,不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。如果對(duì)吸入性β2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好(呼吸困難顯著緩解,PEF占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人最佳值,且療效維持3~4 h),通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全,尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作,應(yīng)盡早口服激素,必要時(shí)到醫(yī)院就診。
部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外,應(yīng)重復(fù)使用速效β2-受體激動(dòng)劑,可通過壓力定量氣霧劑的儲(chǔ)霧器給藥,也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥,隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4 h 1次)。
中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素,特別是對(duì)速效β2-受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持,以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng),副作用小。推薦用法:潑尼松龍30~50 mg每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí),可采用靜脈注射或滴注,如甲基潑尼松龍80~160mg,或氫化可的松400~1000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng),對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng),一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng),如靜脈使用激素2~3日,繼之以口服激素3~5日。
重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物治療,臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化,應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療(無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣)。
抗生素“大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起,應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征,除非有細(xì)菌感染的證據(jù),或?qū)儆谥囟然蛭V叵毙园l(fā)作。
哮喘管理編輯
通過有效的哮喘管理,通?梢詫(shí)現(xiàn)并維持哮喘控制(哮喘控制定義見表1)。
成功的哮喘管理目標(biāo)是:①達(dá)到并維持癥狀的控制;②維持正常活動(dòng),包括運(yùn)動(dòng)能力;③維持肺功能水平盡量接近正常;④預(yù)防哮喘急性加重;⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng);⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。
建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。有效的治療手段是通過患者的有效實(shí)施二得以實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者自我管理,對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí),制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃,包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估、在癥狀和(或)PEF提示哮喘控制水平變化的情況下,針對(duì)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。
哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分;颊呓逃稍黾永斫、增強(qiáng)技能、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力,增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。
(一)確定并減少危險(xiǎn)因素接觸。
盡管對(duì)已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù),對(duì)控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效,但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素,以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。
許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重,被稱為“觸發(fā)因素”,包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸,可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素,并防止患者進(jìn)一步接觸,是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。
(二)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)
患者的起始治療及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù),包括評(píng)估哮喘控制、治療以達(dá)到控制,以及監(jiān)測(cè)以維持控制這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過程。
哮喘控制測(cè)試(ACT)問卷T僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量的5個(gè)問題的評(píng)分進(jìn)行綜合判定,25分為控制、20~24分為部分控制、19分以下為未控制,并不需要患者檢查肺功能。通過長(zhǎng)期連續(xù)檢測(cè)維持哮喘控制,尤其適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣,作為肺功能的補(bǔ)充,既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評(píng)估哮喘控制,患者可以在家庭或醫(yī)院,就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。見表3。
表3哮喘控制測(cè)試(ACT)
問題1
引用下方備注問題一①
所有時(shí)間1
大多數(shù)時(shí)間2
有些時(shí)候3
很少時(shí)候4
沒有5
得分
支氣管哮喘的護(hù)理措施“近年來(lái)國(guó)家發(fā)展巨大,居民收入提高,很多人工作之余,開始各種各樣的娛樂項(xiàng)目,近日對(duì)關(guān)注是上升的。
問題2
在過去4周內(nèi),您有多少次呼吸困難?
每天不止1次1
每天1次2
每周3至6次3
每周1至2次4
完全沒有5
得分
問題3
引用問題二②
每周4晚或更多1
每周2到3晚2
每周1次3
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